Je browser is verouderd en geeft deze website niet correct weer. Download een moderne browser en ervaar het internet beter, sneller en veiliger!

Travel Doctor

Patiënten van huisartsenpraktijk Zuidwolde die op reis gaan kunnen bij ons terecht voor een persoonlijk reisadvies specifiek afgestemd op hun reisbestemming. Dat advies wordt uitgebracht in samenwerking met Travel Doctor. Travel Doctor is een franchise onderneming en bestaat momenteel uit meer dan 25 vestigingen in heel Nederland. Travel Doctor is gespecialiseerd in reizigersadvies en vaccinaties.

Zoals u wellicht weet, kan het voor Kroatië of Turkije al verstandig zijn om te vaccineren tegen Hepatitis A en B. Deze ziektes kunnen vakantiegangers oplopen via drinkwater, voedsel of onhygiënische medische zorg.
Het is verstandig om u te laten informeren over de gezondheidsrisico's van het land van uw bestemming!

Reisanamneseformulier Huisartsenpraktijk Zuidwolde
Om u optimaal te kunnen adviseren, is het van belang dat u het onderstaande reisanamneseformulier zo volledig mogelijk invult. Gebruik het formulier niet voor meerdere reizigers tegelijk, maar vul per persoon één formulier in. Na het invullen van het formulier wordt contact met u opgenomen. Heb indien mogelijk uw vaccinatieboekje en reisprogramma bij de hand.
Na het verzenden van het Reisanamneseformulier zal de assistente de reis met de arts uitzoeken. Hiervoor wordt een consult in rekening gebracht. Wij kunnen niet garanderen dat uw reis op hele korte termijn kan worden uitgezocht. Vraag dus tijdig advies!

Wilt u liever een fysiek formulier invullen? U kunt het reisanamneseformulier hier downloaden.

Tarieven reizigersadvisering
Voor reizigersadvisering hanteren wij de tarieven van Travel Doctor. Klik hier voor de tarieven.

Reisanamneseformulier

Formulier (1 van 2)

Om u optimaal te kunnen adviseren, is het van belang dat u deze vragenlijst zo volledig mogelijk invult. Neem indien mogelijk uw vaccinatieboekje en reisprogramma mee. Gebruik dit formulier niet voor meerdere reizigers tegelijk, maar vul per persoon één formulier in.

Wat is uw naam?
Wat is uw geboortedatum?
Geslacht (Optioneel)
Geslacht:
Geboorteland
(Optioneel)
Datum van immigratie (indien niet geboren in Nederland)
Adres
Postcode en plaats
Op welk telefoonnummer kunnen we u het beste bereiken?>
Wie is uw zorgverzekeraar?
Wat is uw polisnummer?
(Optioneel)
Wat is uw gewicht? (in kg's)
Reden van de reis
Reden van de reis
Accomodatie
Accomocatie
Risicovolle activiteiten tijdens de reis (Optioneel)
Risicovolle activiteiten tijdens de reis
Reisgezelschap (Optioneel)
Reisgezelschap
Vul hier uw reisschema in. Gebruik per bestemming een regel.
Bestemming (land)Gebied/regio/plaatsnamenReisdataAantal dagen 
(Optioneel)
Heeft u een tussenlanding? Zo ja, waar en hoe lang?
TussenlandingLand en stadDuur in dagen