Je browser is verouderd en geeft deze website niet correct weer. Download een moderne browser en ervaar het internet beter, sneller en veiliger!

Voor het inschrijven als patiënt in onze praktijk verzoeken wij u onderstaand het formulier in te vullen. Indien uw partner al is ingeschreven geeft u dit aan in het blokje "gegevens/opmerkingen" bij welke arts hij/zij staat ingeschreven.
Na het inschrijven krijgt u van ons een schrijven wie uw huisarts is.

Wilt u liever een fysiek formulier invullen. Klik hier om deze te downloaden.

Tevens verzoeken wij u, uw medisch dossier door uw vorige huisarts naar ons te laten sturen en uw apotheek naar keuze aan te passen.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Achternaam
Geslacht
Geslacht
Voorletter(s)
Voornaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Toevoegen bestaand woonverband
Toevoegen aan bestaand woonverband
(Optioneel)
Straat en huisnummer
(Optioneel)
Postcode en plaats
Telefoonnummer
(Optioneel)
Mobiel telefoonnummer
(Optioneel)
Nummer identiteitsbewijs
(Optioneel)
Zorgverzekeraar
(Optioneel)
Polisnummer
Naam vorige huisarts
Locatie vorige huisarts

Gegevens/ opmerkingen die nu al van belang kunnen zijn:

bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking (zoals allergie, ziekte, zwangerschap)

(Optioneel)
Toestemming medisch dossier
Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier
Toestemming uitwisseling gegevens
Ik geef toestemming voor het elektronisch uitwisselen van mijn gegevens
Toestemming gebruik MGN
Ik geef toestemming om gebruik te maken van MijnGezondheid.net (digitaal communiceren)